O situație se întâmplă adesea când rezultatul unui test de sânge general al unui copil este în mâinile lor, iar părinții pur și simplu nu înțeleg semnificațiile. Desigur, este necesară o consultație de specialitate pentru o explicație exactă a numărului de sânge. Dar pentru ca părinții să nu se îngrijoreze și să aibă o idee despre semnificația și nivelul numărului de sânge din analiză, a fost scris acest articol. Descifrarea unui test de sânge la copii este importantă pentru caracterizarea proceselor patologice care apar în organism.
Numărul complet de sânge la copii
Un test general de sânge este o procedură pe care toată lumea a suferit-o de mai multe ori în viață. Această metodă de diagnostic constă în prelevarea de sânge din degetul subiectului. Mai mult, materialul biologic (sângele) este supus unui studiu mai precis la microscop.
Descifrarea unui test de sânge la copii, un tabel al normelor de vârstă - toate aceste date pot fi observate în rezultatele analizei moderne. Unele laboratoare evidențiază indicatori cu săgeți care sunt în afara intervalului normal. Dar consultarea cu un specialist după analiză este întotdeauna necesară.
Când este numit?
Există anumite indicații pentru numirea unui test general de sânge:
- examen preventiv;
- în cazurile în care copilul este înregistrat la dispensar;
- monitorizarea terapiei care se administrează copilului;
- asistență către un specialist în stabilirea unui diagnostic precis.
Pregătirea copiilor de vârste diferite pentru analiză
Un test general de sânge la copii se efectuează dimineața.
Procedura se efectuează pe stomacul gol.
Este interzis să mâncați înainte de a lua sânge. Și, de asemenea, ultima masă ar trebui să fie la cel puțin 8 ore distanță. Dimineața nu poți bea decât apă. Dar pentru bebeluși este greu să reziste unei astfel de pauze. Prin urmare, sângele este extras între hrăniri. Înainte de donarea planificată de sânge, se recomandă întreruperea administrării de substanțe medicamentoase, dar acest lucru se decide strict cu specialistul dumneavoastră. Este recomandabil să opriți activitatea fizică și jocurile active cu o zi înainte de examinare, deoarece acest lucru poate afecta rezultatul.
Imediat înainte de a intra în camera de tratament, trebuie să vă asigurați că copilul dumneavoastră are mâinile calde. Deoarece prelevarea de sânge este dificilă din cauza mâinilor reci. De asemenea, un punct important este calmul emoțional al mamei și al copilului. Înainte de procedură, copilul trebuie să fie calm și pregătit. În caz contrar, va fi dificil să extrageți sânge.
Cum se extrage sânge?
Așa cum s-a menționat mai sus, un test general de sânge se efectuează prin prelevarea materialului biologic dintr-un deget. În acest caz, este nevoie de sânge capilar. Dacă este necesar un test biochimic de sânge sau coagulogramă, atunci sângele este prelevat dintr-o venă (venoasă). Profesionistul din domeniul sănătății șterge tamponul degetului cu un tampon de bumbac umezit cu alcool sau antiseptic.
Cel mai adesea, degetul inelar este utilizat, deoarece pielea de pe el este mai moale, în acest sens, puncția este mai ușor de făcut și va fi nedureroasă. De asemenea, degetul inelar este mai puțin implicat în orice activitate. Dacă prelevarea de sânge de la degetul inelar nu este posibilă, atunci se efectuează de la degetul mijlociu sau arătător. Acest punct este important, deoarece aceste degete au cel mai mic risc de infecție în mână, în comparație cu degetul mare și degetul mic.
După selectarea degetului drept, personalul medical trece la puncție. La copiii mai mari, el efectuează această manipulare folosind un ac special. Iar pentru bebeluși, folosește un scarificator, un astfel de dispozitiv are un ac foarte subțire care străpunge ușor pielea delicată și nu face rău copilului.
Asistentul de laborator îndepărtează prima picătură de sânge cu vată umezită cu o soluție antiseptică. Și sângele care a urmat este preluat de un capilar și transferat într-o eprubetă sterilă. După finalizarea procedurii, medicul aplică vată curată înmuiată în antiseptic pe locul puncției și strânge mânerul într-un pumn. În această poziție, ar trebui să vă țineți de mână pentru a opri sângele mai repede.
Indicatori standard ai numărului complet de sânge, determinați la copii
În primul rând, atunci când un specialist preia rezultatele analizei, se atrage atenția asupra parametrilor principali ai sângelui, care vor fi descriși mai jos. Modificările acestor date indică faptul că copilul nu se simte bine.
Eritrocite și hemoglobină
Celulele roșii din sânge (RBC) sunt o celulă roșie din sânge formată din proteine (hemoglobină). La nou-născuți, în prima zi, se observă eritrocitoza (nivelul eritrocitelor este de la 4,0 la 6,5 x 10 ^ 12 celule / l), majoritatea eritrocitelor sunt reticulocite (eritrocite tinere). În acest sens, pielea nou-născuților este roșie. Mai mult, în fiecare zi nivelul eritrocitelor scade și până în luna vieții bebelușului este deja 3,0 - 5,5 x 10 ^ 12 celule / l. La vârsta de 12 ani, eritrocitele ating o concentrație de 3,5 - 5,5 x 10 ^ 12 celule / l și nu mai diferă de norma adultului.
Hemoglobina (HGB) este o proteină care se găsește în celulele roșii din sânge (eritrocite). Funcția principală a hemoglobinei este respirația celulelor și a țesuturilor, precum și transportul gazelor. Nivelul de hemoglobină indică saturația de oxigen din sânge. Pentru bărbați, concentrația sa normală corespunde valorii - 130 - 160 g / l, pentru femei - 120 - 140 g / l.
Iar la copii, nivelul se schimbă odată cu vârsta. De exemplu, nou-născuții au hemoglobină peste 150 g / l, datorită concentrației crescute de celule roșii din sânge. La vârsta de 6 ani, hemoglobina poate scădea la 110 g / l și aceasta nu este o patologie. Copiii cu vârsta peste 6 ani ar trebui să aibă hemoglobină peste 120 g / l.
Formula leucocitară
Celulele albe din sânge (WBC) sunt constituenții celulari ai sângelui alb, sarcina cărora este protejarea organismului de bolile infecțioase. Leucocitele sunt implicate în recunoașterea și îndepărtarea substanțelor patogene. Concentrația de celule albe din sânge se modifică și odată cu vârsta copilului.
La nou-născuți, valoarea normală a indicatorului este de la 8,0 la 24,0 x 10 ^ 9 celule / l. Până în luna vieții, nivelul scade la 6,5 - 13,0 x 10 ^ 9 celule / l. Într-un an, limita superioară scade la 12 x 10 ^ 9 celule / l, iar la vârsta de 8 ani, concentrația de leucocite atinge nivelul normal al unui adult (4,2 - 9,4 x 10 ^ 9 celule / l). Leucocitele sunt împărțite în diferite tipuri. În funcție de tipurile de celule care prevalează în termeni procentuali, este construită o imagine a etiologiei bolii. Diverse proporții de leucocite alcătuiesc formula leucocitelor.
La un adult sănătos, neutrofilele ar trebui să predomine asupra limfocitelor. Și la copii, prioritățile se pot schimba și aceasta nu este o patologie. Până în primele 5 zile de viață ale unui copil, se observă un nivel crescut de neutrofile în sânge, în timp ce limfocitele sunt la o concentrație mai mică. La vârsta de 5 - 7 zile, se observă o valoare egală a acestor indicatori. Apoi, până la 5 ani, nivelul neutrofilelor scade, iar nivelul limfocitelor crește. Și la vârsta de 4 - 6 ani, indicatorii devin egali.
Nu trebuie să uităm de acest proces fiziologic, deoarece, fără a cunoaște acest fapt, un test general de sânge poate fi interpretat incorect.
Trombocite
Trombocitele (PLT) sunt trombocite non-nucleate din sânge. Numărul normal de trombocite practic nu depinde de vârsta copilului și variază de la 200 la 400 • 10 ^ 9 celule / l. Ciclul de viață al unei trombocite variază de la 1 la 14 zile, cu o medie de 7 zile. Funcția acestor celule este de a hrăni vasele, precum și de a preveni pierderea de sânge atunci când vasele sunt rănite. Hemostaza (coagularea sângelui) este principalul proces în care sunt implicate trombocitele.
VSH
Rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) este timpul în care se observă sedimentarea globulelor roșii sub influența gravitației. În mod normal, densitatea elementelor formate este mai mare decât plasma, deci o astfel de reacție poate fi observată. Globulele roșii se lipesc împreună pentru a forma o masă mai densă. În mod normal, această cifră este de 1 - 14 mm / oră. După rata de sedimentare a eritrocitelor, se poate judeca procesul patologic.
Indicatori suplimentari
În analiza generală, există și alți indicatori care sunt, de asemenea, importanți în evaluarea stării copilului și a diagnosticării.
Hematocrit (Ht, HCT) - un indicator care, în termeni procentuali, reflectă proporția de eritrocite din volumul total de sânge. La nou-născuți, acest indicator este mai mare, deoarece concentrația de eritrocite este, de asemenea, mai mare, este de 44 - 62%. Odată cu vârsta, hematocritul scade. În copilărie, există o rată uniformă de 35 - 45%. La adulți, există unele diferențe în funcție de sex. Femeile au valori normale de la 36 la 47%, iar bărbații - 40 - 54%.
Pentru a diagnostica anemia, există indici eritrocitari MCV, MCH, MCHC... Astfel de indicatori vă permit să evaluați caracteristicile dorite ale eritrocitului. MCV este volumul mediu al eritrocitelor. Este un indicator cantitativ care se modifică în femtolitri.
Perioadele de vârstă din copilărie modifică ratele indicatorului. La 1 lună de viață la un copil, volumul mediu de eritrocite este de 85 - 115 fl. Copiii cu vârsta peste 6 luni au o valoare normală de 70 până la 85 fl, iar peste 6 ani - 75 până la 85 fl.
Astfel de modificări au o mare importanță clinică. De exemplu, microcitoza (scăzută) se observă cu anemie cu deficit de fier, anemie dependentă de vitamina B6, talasemie. În cazul leucemiei, anemia poate fi atât normocitară, cât și macrocitară. Macrocitoza (ridicată) poate fi detectată și cu anemii cu deficit de B12 și folat, tulburări hormonale (hipotiroidism), boli hepatice, fumat, alcoolism.
MCH - arată clar conținutul mediu de hemoglobină din interiorul eritrocitului. Acest indicator poate fi calculat independent, cunoscând valorile hemoglobinei și eritrocitelor. Un indicator similar este MCHC - indică concentrația hemoglobinei în eritrocite în valoarea medie. Calculat în funcție de raportul dintre hemoglobină și hematocrit. Astfel de indicatori sunt importanți în diagnosticul de anemie.
Abateri de la normă în testul general de sânge la copii
Conform rezultatelor indicatorilor dintr-un test general de sânge, medicul poate determina procesul patologic și, de asemenea, poate sugera un diagnostic.
Eritrocite
Eritrocitoza (o creștere a concentrației de celule roșii) poate fi atât o patologie primară, cât și una secundară. Procesul primar este o afecțiune care apare cu patologia sistemului sanguin în sine. O creștere a numărului de eritrocite se observă cu leucemie, boala Waxza. Eritrocitoza secundară apare pe fondul patologiei altor organe și sisteme, precum și în unele condiții patologice.
O creștere a concentrației de eritrocite este posibilă în multe boli ale organelor vitale, neoplasme, tulburări hormonale (sindromul Cushing). Tratamentul cu anumite medicamente (steroizi, diuretice) crește și nivelul globulelor roșii din sânge. Condițiile hipoxice reduc concentrația de oxigen din sânge și, prin urmare, de eritrocite și hemoglobină.
Unele reacții patologice pot provoca cheaguri de sânge, care cresc, de asemenea, numărul de celule roșii din sânge. Leziunile termice ale pielii, tulburările scaunelor și vărsăturile contribuie la modificări ale proprietăților reologice ale sângelui. Situația opusă (cu o scădere a numărului de eritrocite) se observă în aproape toate tipurile de anemii. Este logic să credem că pierderea de sânge contribuie, de asemenea, la scăderea concentrației de celule roșii din sânge împreună cu hemoglobina.
Unul dintre procesele fiziologice care apar la femeile gravide este o ușoară scădere a numărului de celule roșii din sânge. Dacă analizăm motivul principal al scăderii concentrației de eritrocite, atunci în această situație există o scădere a producției celulelor în sine în măduva osoasă. Sau ar putea fi o accelerare a distrugerii globulelor roșii și o scădere a vieții celulelor.
Durata medie a circulației eritrocitelor în sânge este de 120 de zile.
Hemoglobină
Motivele modificării concentrației de hemoglobină în sânge sunt direct legate de nivelul numărului de eritrocite. Mai des, se observă o creștere a hemoglobinei odată cu deshidratarea, adică deshidratarea corpului, obiceiuri proaste (fumatul). Și o scădere, precum și a eritrocitelor, este înregistrată cu anemie.
Leucocite
O concentrație de leucocite mai mică de 4 x 10 ^ 9 celule / L este considerată leucopenie. Leucopenia este mai des observată în cazul diferitelor infecții virale. Bolile autoimune sistemice contribuie, de asemenea, la scăderea numărului de celule albe din sânge. Medicamentele pe care pacientul le ia în perioada de exacerbare a bolii cresc leucopenia.
Bolile sângelui, și anemia megaloblastică, anumite etape ale leucemiei, duc, de asemenea, la o scădere a leucocitelor, privând astfel copilul de protecție împotriva infecțiilor. O splină mărită reduce numărul de leucocite în testul general de sânge. De asemenea, epuizarea generală a corpului duce la acest rezultat.
O creștere a numărului de leucocite (leucocite) poate fi dezasamblată în două situații diferite. Leucocitoza poate fi fiziologică, adică nu necesită tratament și este normală și patologică. Modificările fiziologice includ leucocitoza în timpul consumului de alimente, deci este important să faceți o analiză pe stomacul gol. De asemenea, leucocitele pot crește în timpul durerii, stresului, frigului.
Condiții patologice - acele situații în care există o creștere a leucocitelor mai mare de 15 • 10 ^ 9 necesită atenție și îngrijire medicală adecvată. Mai des la copii, o astfel de leucocitoză este înregistrată în procesele inflamatorii, bacteriene acute și infecții cu herpes. Urgențele precum șocul, sângerarea, traumele determină o creștere a concentrației de celule albe din sânge. Unele tumori maligne duc la leucocitoză.
Neutrofile
Procesul de creștere a neutrofilelor se numește neutrofilie sau neutrofilie. Astfel de modificări sunt observate în infecțiile bacteriene, procesele inflamatorii. De asemenea, este posibil să se mărească neutrofilele după operație. Situația opusă (neutropenia) este detectată în unele boli somatice și infecțioase. Dar este important să înțelegem că neutropenia poate exista ca o boală independentă.
Această afecțiune are propriile sale manifestări clinice:
- infecții bacteriene recurente care cauzează otită medie, paroproctită, limfadenită, paronichie;
- deteriorarea membranelor mucoase (stomatită, gingivită);
- febră fără un focar vizibil de infecție.
Pentru a face un diagnostic, trebuie să cunoașteți fluctuațiile din normă. Pentru copiii cu vârsta peste un an, este important să se reducă numărul absolut de neutrofile (neutrofile segmentate și înjunghiate) la 1500 de celule / μL. Până la un an, neutropenia este semnificativă clinic, cu o scădere a elementelor la 1000 celule / μL și mai puțin. De asemenea, se distinge severitatea bolii. Neutropenia moderată este determinată atunci când numărul neutrofilelor este de 0,5 - 1 • 10 ^ 9, sever - 0,2 - 0,5 • 10 ^ 9, se înregistrează foarte sever dacă neutrofilele scad mai puțin de 0,2 • 10 ^ 9 celule / μl.
Eozinofile
Valorile normale ale celulelor care sunt implicate în imunitatea antihelmintică sunt de 0,5 - 5%. În primul rând, dacă se observă eozinofilia, este necesar să se excludă prezența paraziților. În plus, se observă o creștere a eozinofilelor în diferite afecțiuni alergice, boli ale pielii. Infecțiile care sunt cele mai frecvente în copilărie, cum ar fi scarlatina, varicela, mononucleoza infecțioasă, pot provoca eozinofilie.
Etapele tardive ale proceselor tumorale conduc, de asemenea, la o creștere a eozinofilelor. De asemenea, eozinofilia se observă în bolile țesutului conjunctiv și ale plămânilor (pleurezie, sarcoidoză).
Basofili
Bazofilele sunt cel mai mic grup de leucocite și sunt de 0,5 - 1%. Bazofilia (o creștere a numărului de celule) este înregistrată în procesele alergice și autoimune. Varicela apare adesea cu o creștere a numărului grupului bazofil de leucocite. Bolile în care se observă și această afecțiune sunt anemia hemolitică cronică, afecțiunile renale inflamatorii, leucemia mieloidă, colita ulcerativă, limfomul.
Limfocite
Limfocitele sunt celule care ajută la protejarea organismului de diferite infecții. Suma variază în mod normal de la 20 la 40%, dar nu trebuie să uităm de ascensiunile și coborâșurile fiziologice dintr-o anumită copilărie. Limfocitoza (o creștere a numărului de celule) se observă în majoritatea bolilor infecțioase, otrăvirea cu metale grele. Bolile sistemice ale sângelui (limfoame, limfoleioză) conduc, de asemenea, la limfocitoză.
De asemenea, unele medicamente (analgezice narcotice, preparate cu acid valproic) pot afecta numărul de celule. O afecțiune mai severă se observă în cazul limfopeniei (o scădere a concentrației limfocitelor). În această situație, se dezvoltă o stare de imunodeficiență.
Boli care pot duce la limfopenie:
- tuberculoză;
- infecții acute;
- limfogranulomatoză;
- o afecțiune în care a existat o pierdere de limfă;
- lupus eritematos sistemic;
- ultimele etape ale procesului oncologic;
- insuficiență renală;
- imunodeficiențe primare sau secundare;
- administrarea anumitor medicamente (citostatice, glucocorticosteroizi).
Monocite
Monocitele sunt cele mai mari celule din toate leucocitele și reprezintă 2-10%. Aceste celule sunt, de asemenea, implicate în formarea imunității. Prin urmare, diverse infecții virale vor servi drept motiv pentru creșterea monocitelor. Și, de asemenea, boli precum tuberculoza, sifilisul, colita ulcerativă, bolile de sânge, neoplasmele maligne.
Monocitopenia (o scădere a nivelului de monocite din sânge) se observă cu afectarea măduvei osoase, leucemie, administrarea de medicamente (citostatice, glucocorticosteroizi). Și, de asemenea, o scădere a monocitelor este înregistrată la naștere, în timpul intervenției chirurgicale.
Trombocite
Trombocitopenia (o scădere a nivelului de trombocite) se înregistrează atunci când concentrația trombocitelor scade mai puțin de 150 x 10 ^ 9 celule / l. La copii, trombocitopenia se înregistrează cel mai adesea în timpul purpurei trombocitopenice autoimune.
În perioada bolii, se produce distrugerea activă a trombocitelor. Din punct de vedere clinic, boala se manifestă ca vânătăi multiple și vânătăi pe piele, precum și sângerări. De asemenea, se observă o scădere a trombocitelor cu o scădere a formării celulelor din măduva osoasă cu anemie sau metastaze către organul însuși.
Adesea, copiii după o infecție bacteriană intestinală pot dezvolta o afecțiune gravă - sindromul hemolitic uremic, care include insuficiență renală acută, anemie hemolitică și trombocitopenie. Disfuncția glandei tiroide contribuie, de asemenea, la o scădere a trombocitelor în testul de sânge. Medicamentele precum Aspirina, Biseptol, Analgin, Vincristina, Levomicetina afectează numărul de trombocite.
Trombocitoza (o creștere a numărului de trombocite cu peste 400 x 10 ^ 9 celule / l) însoțește boli mai formidabile. Mai des, printre astfel de afecțiuni, se înregistrează neoplasme maligne ale diferitelor organe, leucemie și sepsis. Și unele afecțiuni chirurgicale - după îndepărtarea splinei, după o pierdere severă de sânge, intervenție chirurgicală.
VSH
Viteza de sedimentare a eritrocitelor nu trebuie să depășească 14 mm / h. Ce înseamnă accelerarea ESR? În primul rând, este necesar să se presupună dezvoltarea unui proces inflamator sau a unei infecții. Bolile sistemice ale țesutului conjunctiv, anemia, hemoblastoza și bolile hepatice pot crește, de asemenea, rata.
Rata de sedimentare a eritrocitelor crește atunci când produsele de descompunere ale proteinelor sau celulelor sunt eliberate în sânge. În acest caz, o astfel de masă, împreună cu elementele formate, vor fi mult mai grele decât plasma și, prin urmare, se vor rezolva mai repede. VSH poate crește, de asemenea, în legătură cu procesele fiziologice. De exemplu, în timpul sarcinii, menstruației.
Părinții sunt deseori interesați de ce fel de infecție are copilul, virală sau bacteriană? Într-adevăr, sângele poate sugera etiologia acestei sau acelei infecții. Cu leucocitoză mai mare de 15 • 10 ^ 9 celule / l, neutrofilie mai mare de 10 • 10 ^ 9 celule / l, o infecție bacteriană este cel mai probabil.
Dar aceste date nu sunt suficiente, completează imaginea de diagnostic a proteinei C-reactive, care ar trebui să fie mai mare de 70 mg / l și procalcitonină mai mare de 2 ng / mg. Dar ultimii indicatori sunt luați după cum este necesar dintr-o venă. În ceea ce privește infecția virală, situația este diferită. O probabilitate mare de etiologie virală este observată dacă raportul dintre numărul absolut de limfocite și numărul absolut de leucocite este mai mare sau egal cu valoarea numerică de 0,35.
Caracteristicile unui test general de sânge în funcție de vârsta copilului
Laboratorul are propriile standarde pentru fiecare indicator de sânge. Cu siguranță nu variază prea mult. Dar ar trebui să evaluați întotdeauna standardele pe care le descrie laboratorul. În rezultatele moderne, lângă fiecare indicator de sânge al unui copil, sunt indicate limitele normale.
Dar este important să înțelegem că normele nu sunt ajustate la vârsta unui anumit pacient. Prin urmare, trebuie să ne amintim că, de exemplu, la vârsta de până la 5 ani, limfocitele și neutrofilele își schimbă locul ca procent unul de altul. Acest fenomen fiziologic este descris mai detaliat mai sus.
O vârstă specială, care este semnificativ diferită în ceea ce privește numărul de sânge, este perioada neonatală. Trebuie amintit că majoritatea celulelor sunt peste normal (leucocite, eritrocite, trombocite, hemoglobină). Un astfel de sânge saturat se caracterizează printr-un răspuns compensator la hipoxie înainte de naștere și în timpul nașterii. Și, de asemenea, un astfel de sânge conține un număr mare de celule precursoare tinere, care apoi, dacă nu sunt necesare, mor.
Ce poate provoca prejudecată în rezultate?
După cum sa recomandat mai sus, nu mâncați înainte de a lua sânge. Aportul de alimente poate afecta numărul de leucocite, acestea vor fi crescute. De asemenea, leucocitoza poate fi observată după efort fizic, suprasolicitare emoțională. Prin urmare, este mai bine să excludeți acești factori provocatori. Și dacă este imposibil, amânați donarea de sânge, dacă această situație o permite.
Medicamentele pot afecta rezultatul multor parametri ai sângelui, prin urmare, după ce ați consultat un medic, este recomandabil să întrerupeți administrarea acestuia pentru perioada de analiză. Fetele în timpul menstruației ar trebui să informeze medicul despre acest lucru, deoarece rezultatul analizei de sânge va fi distorsionat și va crea o imagine falsă a stării de sănătate.
Este posibil să faceți un test de sânge general pentru un copil contra cost, unde și cât va costa?
Există situații în care trebuie să faceți un test de sânge general, dar în același timp nu există timp să așteptați un cupon de la clinică. Desigur, în acest caz, puteți dona sânge în laborator contra cost. Multe clinici și laboratoare plătite s-au deschis astăzi în fiecare oraș.
De regulă, nu există cozi acolo și nu este nevoie să vă înscrieți. Trebuie doar să ajungi la programul de lucru al clinicii dimineața și să fii testat. Dar nimeni nu va da sfaturi după ce a primit rezultatele, așa că este indicat să contactați un specialist pentru decodare. Prețul mediu pentru o hemoleucogramă completă în Federația Rusă este de 500 de ruble.
Concluzie
O hemogramă completă este o procedură aparent simplă, dar, în același timp, oferă multe informații pentru medic. Pentru a obține date exacte, este important să respectați toate regulile de pregătire pentru această manipulare. Părinții care au primit rezultatele analizelor de sânge, a căror decodificare nu este clară pentru ei, sunt sfătuiți să solicite ajutor medical calificat.
